שם פרטי:
שם משפחה:
טלפון:
דוא''ל:
כתובת:

תצהיר בעל השפעה כנדרש לצורך קבלת הרישיון

מאת: משרד עורכי הדין גלעד נרקיס www.narkis-law.com   |   13.04.2017

נספח ה' - תצהיר בעל השפעה

 

אני הח"מ (שם פרטי, שם משפחה)                                    בעל/ת (  ת.ז  /  דרכון  ) (יש להקיף את האפשרות המתאימה) מספר                                      המשמש/ת כבעל השפעה בעסק ____________   שמספרו                                     לאחר שהוזהרתי כי עלי לומר את האמת וכי אהיה צפוי/ה לעונשים הקבועים בחוק אם לא אעשה כן, מצהיר/ה בזה כדלקמן:

 

        אני בגיר/ה; לא הוכרזתי כפסול/ת דין ולא ניתן לגבי צו כינוס נכסים בהליכי פשיטת רגל;

        לא הורשעתי בעבירה שקיים לגביה רישום במרשם הפלילי (כמשמעותו בחוק המרשם הפלילי ותקנת השבים, התשמ"א-1981), או בעבירה במדינה אחרת, וכן לא הוגש כנגדי כתב אישום בעבירה כאמור, שטרם ניתן בעניינו פסק דין סופי.

        הורשעתי בעבירה, לרבות עבירה דומה במדינה אחרת, שקיים לגביה רישום במרשם הפלילי (כמשמעותו בחוק המרשם הפלילי ותקנת השבים, התשמ"א-1981), או בעבירה במדינה אחרת, או הוגש כנגדי כתב אישום בעבירה כאמור, שטרם ניתן בעניינו פסק דין סופי.

מצורפים בעניין זה:

(  ) העתק מכתב האישום

(  ) פסק הדין הסופי וגזר הדין אם ניתנו

(  ) אם בוצעה העבירה בחו"ל – תרגום של המסמכים דלעיל וכן אישור נוטריון לתרגום המסמכים

(  ) אחר                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    

 

הצהרה בדבר נכונות הפרטים

        אני מצהיר/ה שכל הנתונים שהזנתי במערכת המקוונת והמסמכים שהגשתי במסגרת בקשת הרישיון, הם נכונים, עדכניים, מדויקים ומלאים למועד הגשת בקשת הרישיון.

        אני מתחייב/ת להודיע בכתב על כל שינוי בפרטים שמסרתי לעיל, בתוך 10 ימים ממועד שנודע לי על השינוי.

 

 

שם

תאריך

חתימה

 

 

 

____________________

____________________

____________________

 

אישור עו"ד

אני הח"מ _____________________, עו"ד (יש להקיף את המתאים) מאשר/ת כי ביום _____________ הופיע/ה בפני במשרדי אשר ברחוב ____________ בישוב/עיר ______________מר/גב' ______________ שזיהה/תה עצמו/ה על ידי ת.ז / דרכון (יש להקיף את המתאים) שמספרו _________________המוכר/ת לי באופן אישי (מחק את המיותר), ואחרי שהזהרתיו/ה כי עליו/ה להצהיר אמת וכי יהיה/תהיה צפוי/ה לעונשים הקבועים בחוק אם לא יעשה/תעשה כן, חתם/ה בפני על התצהיר דלעיל.

 

 

חתימה וחותמת

תאריך

מספר רישיון

 

 

 

____________________

____________________

____________________

 

 

 

 

 

 

 


פרטים אודות 
עו"ד גלעד נרקיס  





ספרים נוספים בתחום הבנקאות
 
כרך א'-החובות החלות על הבנקים
כרך ב' - דיני שטרות
כרך ג'  - סדרי דין
כרך ד' - אשראי בנקאי
כרך ה'  - מימוש משכנתא
כרך ו'-מנהלי תיקים ויועצי השקעות


            הספר
הלוואות חוץ בנקאיות
   עו"הד גלעד נרקיס
    וורד שיידמן תקן

   
 
 

מגדל ב.ס.ר 3 קומה 20
טלפון: 4975 -755 - 03

לצפיה במהדורת האינטרנט
לצורך הצפיה יש להתקין תוכנת Adobe Reader,
במידה ואין ברשותכם תוכנה זו, ניתן להורידה חינם כאן