שם פרטי:
שם משפחה:
טלפון:
דוא''ל:
כתובת:

נספח ג - תצהיר נושא משרה כפי שנתבקש לצורך הרישיון

מאת: משרד עורכי הדין גלעד נרקיס www.narkis-law.com   |   13.04.2017

נספח ג' – תצהיר נושא משרה

 

אני הח"מ (שם פרטי, שם משפחה)                                    בעל/ת (  ת.ז  /  דרכון  ) (יש להקיף את האפשרות המתאימה) מספר                                      המכהן/ת בתפקיד                                  בעסק (שם העסק)                     שמספרו                                      לאחר שהוזהרתי כי עלי לומר את האמת וכי אהיה צפוי/ה לעונשים הקבועים בחוק אם לא אעשה כן, מצהיר/ה בזה כדלקמן:

 

הצהרות כלליות (סמן לפי האפשרות המתאימה)

        אני בגיר/ה; לא הוכרזתי כפסול/ת דין ולא ניתן לגבי צו כינוס נכסים בהליכי פשיטת רגל;

        לא הורשעתי בעבירה שקיים לגביה רישום במרשם הפלילי (כמשמעותו בחוק המרשם הפלילי ותקנת השבים, התשמ"א-1981), או בעבירה במדינה אחרת, וכן לא הוגש כנגדי כתב אישום בעבירה כאמור, שטרם ניתן בעניינו פסק דין סופי.

        הורשעתי בעבירה, לרבות עבירה דומה במדינה אחרת, שקיים לגביה רישום במרשם הפלילי (כמשמעותו בחוק המרשם הפלילי ותקנת השבים, התשמ"א-1981), או בעבירה במדינה אחרת, או הוגש כנגדי כתב אישום בעבירה כאמור, שטרם ניתן בעניינו פסק דין סופי.

מצורפים בעניין זה:

(  ) העתק מכתב האישום

(  ) פסק הדין הסופי וגזר הדין אם ניתנו

(  ) אם בוצעה העבירה בחו"ל – תרגום של המסמכים דלעיל וכן אישור נוטריון לתרגום המסמכים

(  ) אחר                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                            

         אני עומד/ת בכל התנאים הנדרשים לכהונת נושא משרה במבקש הרישיון, הקבועים בחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (שירותים פיננסיים מוסדרים), התשע"ו-2016.

        אין אדם המכווין את פעולתי במבקש הרישיון, והכל במישרין או בעקיפין.

        קיים אדם המכווין את פעולתי, והכל במישרין או בעקיפין, שפרטיו מפורטים להלן וכן בטופס 3 בקובץ האקסל שצירפתי למסמך זה.

 

הצהרה בדבר עסקים ועיסוקים נוספים (סמן לפי האפשרות המתאימה)

        נושא המשרה אינו מחזיק באמצעי שליטה ואינו בעל השפעה בנותן שירותים פיננסים אחר.

        נושא המשרה מחזיק באמצעי שליטה או שהוא בעל השפעה בנותן שירותים פיננסיים אחר, כמפורט בטופס 3 בקובץ האקסל הנלווה לנוהל רישוי נותני שירותי אשראי.

 

 

הצהרה בדבר נכונות הפרטים

        אני מתחייב/ת להודיע בכתב על כל שינוי בפרטים שמסרתי לעיל, בתוך 10 ימים ממועד שנודע לי על השינוי.

        אני מצהיר/ה כי כל הפרטים שמסרתי, לרבות המסמכים המצורפים והאמור בהם, נכונים, עדכניים מדויקים ומלאים למועד החתימה על תצהיר זה.

 

 

שם נושא המשרה

תאריך

חתימת נושא המשרה

 

 

 

____________________

____________________

____________________

 

 

 

 

אישור עו"ד

אני הח"מ _____________________, עו"ד (יש להקיף את המתאים) מאשר/ת כי ביום _____________ הופיע/ה בפני במשרדי אשר ברחוב ____________ בישוב/עיר ______________מר/גב' ______________ שזיהה/תה עצמו/ה על ידי ת.ז / דרכון (יש להקיף את המתאים) שמספרו _________________המוכר/ת לי באופן אישי (מחק את המיותר), ואחרי שהזהרתיו/ה כי עליו/ה להצהיר אמת וכי יהיה/תהיה צפוי/ה לעונשים הקבועים בחוק אם לא יעשה/תעשה כן, חתם/ה בפני על התצהיר דלעיל.

 

 

חתימה וחותמת

תאריך

מספר רישיון

 

 

 

____________________

____________________

____________________

 

 

 

 


פרטים אודות 
עו"ד גלעד נרקיס  





ספרים נוספים בתחום הבנקאות
 
כרך א'-החובות החלות על הבנקים
כרך ב' - דיני שטרות
כרך ג'  - סדרי דין
כרך ד' - אשראי בנקאי
כרך ה'  - מימוש משכנתא
כרך ו'-מנהלי תיקים ויועצי השקעות


            הספר
הלוואות חוץ בנקאיות
   עו"הד גלעד נרקיס
    וורד שיידמן תקן

   
 
 

מגדל ב.ס.ר 3 קומה 20
טלפון: 4975 -755 - 03

לצפיה במהדורת האינטרנט
לצורך הצפיה יש להתקין תוכנת Adobe Reader,
במידה ואין ברשותכם תוכנה זו, ניתן להורידה חינם כאן