שם פרטי:
שם משפחה:
טלפון:
דוא''ל:
כתובת:

נספח ב לתצהיר מבקש רישיון

מאת: משרד עורכי הדין גלעד נרקיס www.narkis-law.com   |   13.04.2017

נספח ב' - תצהיר מבקש רישיון

 

אני הח"מ (שם פרטי, שם משפחה / שם תאגיד ) (יש להקיף את האפשרות המתאימה) ________________ בעל/ת (  ת.ז  /  דרכון  /  ח.פ  /  ח.צ  /  א.ש ) (יש להקיף את האפשרות המתאימה) מספר_______________ לאחר שהוזהרתי כי עלי לומר את האמת וכי אהיה צפוי לעונשים הקבועים בחוק אם לא אעשה כן, מצהיר/ה בזה כדלקמן:

 

הצהרה בדבר כשירות לפי דין (סמן לפי האפשרות המתאימה)

        עבור יחיד – אני בגיר/ה; אזרח/ית ישראלי/ת או תושב/ת ישראל; לא הוכרזתי כפסול/ת דין ולא ניתן לגבי צו כינוס נכסים בהליכי פשיטת רגל.

        עבור תאגיד – התאגיד התאגד ונרשם בישראל, ובית המשפט לא מינה לו כונס נכסים ולא ציווה על פירוקו.

 

הצהרה בדבר עסקים ועיסוקים נוספים (סמן לפי האפשרות המתאימה)

        מבקש הרישיון אינו מחזיק באמצעי שליטה ואינו בעל השפעה בנותן שירותים פיננסים אחר.

        מבקש הרישיון מחזיק באמצעי שליטה או שהוא בעל השפעה בנותן שירותים פיננסיים אחר, כמפורט בטופס 1 בקובץ האקסל הנלווה לנוהל רישוי נותני שירותי אשראי.

 

הצהרה בדבר הפעלת עסק בבית מגורים

        אני מצהיר/ה כי מקום הפעילות של העסק יהיה בכתובתי הפרטית המפורטת בטופס 2 בקובץ ה- Excel הנלווה לנוהל רישוי נותני שירותי אשראי.

        אני מודע/ת לכך כי ייתכן והמפקח או מי מטעמו יהיו מורשים לערוך ביקורות מעת לעת ובכלל זה להיכנס, לאחר שהזדהו, למקום שיש להם יסוד להניח כי פועל בו נותן שירותי אשראי, לערוך בו בדיקה ולדרוש מכל אדם הנוגע בדבר למסור להם כל מידע ומסמך המתייחסים לפעילות, לרבות כל פלט מחשב.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

הצהרה בדבר נכונות הפרטים

        אני מצהיר/ה שכל הנתונים שהזנתי במערכת המקוונת והמסמכים שהגשתי במסגרת בקשת הרישיון, הם נכונים, עדכניים, מדויקים ומלאים למועד הגשת בקשת הרישיון.

        אני מתחייב/ת להודיע בכתב על כל שינוי בפרטים שמסרתי לעיל, בתוך 10 ימים ממועד שנודע לי על השינוי.

 

שם מבקש הרישיון

תאריך

חתימה

(במידה ומבקש הרישיון הוא תאגיד – יש לצרף חותמת + חתימת מורשה חתימה)

 

 

 

____________________

____________________

____________________

 

 

אישור עו"ד

אני הח"מ _____________________ עו"ד (יש להקיף את המתאים, מאשר/ת כי ביום _____________ הופיע/ה בפני במשרדי אשר ברחוב ____________ בישוב/עיר ______________מר/גב'[1] ______________ שזיהה/תה עצמו/ה על ידי ת.ז / דרכון (יש להקיף את המתאים) שמספרו _________________המוכר/ת לי באופן אישי (מחק את המיותר), ואחרי שהזהרתיו/ה כי עליו/ה להצהיר אמת וכי יהיה/תהיה צפוי/ה לעונשים הקבועים בחוק אם לא יעשה/תעשה כן, חתם/ה בפני על התצהיר דלעיל, וכן אישר/ה כי הנתונים שהזין במערכת הרישוי המקוונת והמסמכים שצירף/ה במסגרת בקשת הרישיון, הינם נכונים ועדכניים למועד הגשת הבקשה.

 

חתימה וחותמת

תאריך

מספר רישיון

 

 

 

____________________

____________________

____________________

 

 

 

 

 



[1] עבור תאגיד -  יש למלא את פרטי מורשה החתימה

 


פרטים אודות 
עו"ד גלעד נרקיס  





ספרים נוספים בתחום הבנקאות
 
כרך א'-החובות החלות על הבנקים
כרך ב' - דיני שטרות
כרך ג'  - סדרי דין
כרך ד' - אשראי בנקאי
כרך ה'  - מימוש משכנתא
כרך ו'-מנהלי תיקים ויועצי השקעות


            הספר
הלוואות חוץ בנקאיות
   עו"הד גלעד נרקיס
    וורד שיידמן תקן

   
 
 

מגדל ב.ס.ר 3 קומה 20
טלפון: 4975 -755 - 03

לצפיה במהדורת האינטרנט
לצורך הצפיה יש להתקין תוכנת Adobe Reader,
במידה ואין ברשותכם תוכנה זו, ניתן להורידה חינם כאן