שם פרטי:
שם משפחה:
טלפון:
דוא''ל:
כתובת:

נספח א לבקשת הרישיון - נספח א' - הסכמה לקבלת מידע מהמרשם הפלילי

מאת: משרד עורכי הדין גלעד נרקיס   |   13.04.2017

בנספח זה יתבקש מבקש הרישיון להצהיר ולאפשר לרגולטור לקבל פרטים אודותיו


אני הח"מ (שם פרטי, שם משפחה)                                    בעל/ת (  ת.ז  /  דרכון  ) (יש להקיף את האפשרות המתאימה) מספר                                      המשמש/ת בעסק                                     בתור (יש לסמן את האפשרות המתאימה):

        מבקש/ת הרישיון;

        שותף/ה במבקש הרישיון;

        נושא/ת משרה במבקש הרישיון;

        בעל/ת השפעה במבקש רישיון שהוא יחיד;

        בעל/ת שליטה במבקש רישיון שהוא תאגיד;

        בעל/ת עניין במבקש רישיון שהוא תאגיד;

 

מסכים/ה שמידע אודותיי יועבר מהמרשם הפלילי לידי המפקח על נותני שירותים פיננסים או מי מטעמו, בכל עת, בכפוף להוראות חוק המרשם הפלילי ותקנת השבים, התשמ"א-1981.